Lupuso kaj ostoporozo

Lupuso kaj ostoporozo estas aktuala problemo, ĉar malsanuloj kun lupuso tre ofte suferas ankaŭ pro ostoporozo, ofte la sekundara, do kaŭzita de flankefikoj de kuracado.

Ofteco kaj kaŭzoj

Vertebraro: normala kaj trafita de ostoporozo.

Osta minerala denseco (OMD) preskaŭ ĉiam malaltiĝas ĉe femurosto kaj lumbaj vertebroj. M. Petri kalkulis ke 24 el 364 (6,6%) liaj pacientoj kun lupuso havis netraŭmatajn frakturojn.

La ĉefaj prediktoroj de la frakturoj estas granda aĝo kaj longdaŭra uzado de glukokortiroidoj. Kontribuas ankaŭ malrektaj faktoroj, ekzemple mialgioj, laceco kaj kronikaj artritoj malaltigas moviĝemon de malsanulo, kio negative influas OMD. Krome ĉe lupuso okazas hiperproduktado de citokinoj, kiuj influas ostan metabolismon, speciale interleŭkino 1, interleŭkino 6 kaj faktoro de tumora nekrozo α (FTNα). Resorbado de osta histo sub influo de la citokinoj povas okazi forme de ostoklastogenezo. Lupuso estas malsano, kontribuanta al produktado de citokinoj kaj la menciitaj citokinoj ludas ŝlosilan rolon en ĝia evoluo, do eble ili kontribuas ankaŭ al akompananta ĝin ostoporozo.

Perdo de la osta maso komenciĝas en la unuaj 6–12 monatoj kaj daŭras dum la tuta kuracado. En la unua jaro perdiĝas 5% ĝis 15% de la osta maso. Paralele kun malaltiĝo de OMD kreskas risko de frakturoj, plej ofte ĉe trabekulaj ostoj. Oni rimarkis ke pacientoj kuracataj per glukokortiroidoj rompas ostojn malgraŭ pli alta OMD ol ĉe pacientoj, ne kuracataj per glukokortiroidoj, kio atestas pri kvalitaj ŝanĝoj en la ostoj, kaŭzitaj de glukokortiroidoj.

Glukokortiroidoj kontribuas al ostoporozo kaj frakturoj per:

• rekta influo sur la diferencigon, funkciadon kaj vivodaŭron de ostaj ĉeloj;
• malrektaj sistemaj efektoj al la osta metabolismo (pere de gastrointesta trakto, renoj, seksaj hormonoj);
• evoluo de miopatio, altiganta riskon de faloj kaj frakturoj.

La perdo de OMD estas renversebla kaze de nuligo de glukokortiroidoj.

Plej ofte je lupuso malsaniĝas junaj virinoj, kiuj ankoraŭ ne atingis maksimuman ostan mason. Lupuso kaj ĝia kuracado povas kaŭzi amenoreon kaj/aŭ fruan menopaŭzon, kiuj siavice sekvigas malkreskon de OMD. Al tio kontribuas ankaŭ malkresko de androgenoj kaj testosterono en la sango, altiĝo de foliklostimula hormono, hiperprolaktinemio.

Vitamino D kaj ostomalsanoj.

Estas pruvite ke vitamino D havas gravan signifon ĉe homeostazo de la ostoj, do ĝia malkresko asociiĝas kun pli alta risko de frakturoj, hiperparatireozo, en plej malbona kazo evoluas ostomolacio. Se vitamino D ne venas en necesa kvanto kun manĝaĵoj, oni povas rekompenci ĝian deficiton per sintezo de 25-hidroksivitamino-D3 per sunradioj. Sed malsanuloj kun lupuso havas altan sensivecon al la lumo, do klopodas eviti ĝin aŭ sin protektas per kremoj, kio malaltigas seran koncentriĝon de vitamino D. Krome post sintezo 25-hidroksivitamino-D3 estas hidroksilata en la renoj ĝis aktiva metabolito 1,25-hidroksivitamino-D3. Ĉe lupuso damaĝo de la renoj povas malaltigi aktivecon de fermento 1-α-hidroksilazo. Tiu ĉi temo estas ankoraŭ malmulte esplorita.

Al evoluo de ostoporozo ĉe lupuso povas kontribui antikoagulantoj, ludantaj ŝlosilan rolon en terapio de antifosfolipida sindromo, ofte akompananta lupuson. Longdaŭra kuracado per heparino influas la ĉelan konsiston de la sango, malaltigas nivelon de vitamino D kaj jonizita kalcio, kaŭzante ostoporozon kaj vertebrajn frakturojn. Heparine kaŭzita ostoporozo foje aperas dum kuracado de gravedulinoj kun lupuso, al kiuj oni ofte preskribas heparinon kiel ne penetrantan tra placenta bariero kaj efika por preventado kaj kuracado de trombozoj ĉe gravedulinoj kun lupuso kaj antifosfolipida sindromo. Kutime oni uzas malaltmolekulajn heparinojn, kiuj malpli forte influas la ostojn, havas pli longan duoniĝan periodon kaj pli bonan bioalireblon, kio ebligas preni ilin unufoje tage.

Datumoj pri influo de Warfarin sur la ostojn estas malmultaj kaj kontraŭdiraj. Iuj asertas ke ĝia daŭra aplikado altigas riskon de ostrompiĝoj, dum aliaj aŭtoroj neas tion. Kaze de damaĝoj de la centra nerva sistemo uzeblas kontraŭkonvulsiiloj, kies longdaŭra uzado ankaŭ kontribuas al evoluo de ostoporozo. Oni plu diskutas pri rolo de kemioterapiaj agentoj. Oni pruvis ke Methotrexate estas tute sendanĝera rilate la ostojn de pacientoj kun reŭmatoida artrito, sed ĝian influon ĉe lupuso oni ankoraŭ ne esploris. Same malklare estas kiel influas la ostojn klorokino, hidroksiklorokino, Azathioprine kaj Ciclosporin. Oni scias ke hidroksiklorokino koncentriĝas en ostoklastoj sur la osta surfaco, malhelpante ĝian resorbadon. Sed ĝi ankaŭ blokas eksterrenan sintezon de 1,25-hidroksivitamino-D3, kio ĉe lupuso povas akrigi deficiton de vitamino D kaj kontribui al ostoporozo. Oni registris pli oftajn patologiajn ostorompiĝojn ĉe pacientoj post transplantado de hepato, ricevintaj Azathioprine kaj Ciclosporin, kio sugestas ilian eventualan influon al la evoluo de ostoporozo.

Profilakto

Necesas racia nutrado kun sufiĉa nombro da kalcio, moderaj fizikaj ŝarĝoj, ĉiutaga marŝado, aktiva vivmaniero kaj preventado de la faloj. Oni rekomendas ĉesigi fumadon kaj drinkadon.

La Usona Kolegio de Reŭmatologio kaj la Reĝa Kolegio de Kuracistoj (Britio) proponas jenajn rimedojn:

• sana vivmaniero;
• nutrado kun sufiĉa nombro de kalcio kaj vitamino D;
• klopodoj malaltigi dozon de glukokortiroidoj ĝis unufoje matene;
• preskribo (se necese) de bifosfonatoj kaj aliaj kuraciloj.

Ambaŭ kolegioj skribis en siaj rekomendoj, ke profilakton de ostoporozo necesas fari se malsanulo prenas glukokortiroidojn tri monatojn kaj pli en dozo ≥5 mg/tage (rekalkule al prednisolono). Profilakta terapio devas daŭri ne malpli ol ses monatojn.

La Reĝa Kolegio de Kuracistoj proponas tiukampe jenan klasifikon de la pacientoj:

• altriskaj, ricevantaj glukokortiroidojn en la dozo >7,5 mg/tage (rekalkule al prednisolono), aŭ kun frakturoj en anamnezo, aŭ kun neebleco forigi modifeblajn risko-faktorojn;
• malaltriskaj kun T-kriterio <-1,5;
• malaltriskaj kun T-kriterio <-1,5, sed kun malkresko de OMD je almenaŭ 4% dum unu jaro de glukokortiroida terapio.

Alendronato.

Esplorado en grandaj grupoj de virinoj post menopaŭzo pruvis ke por preventado kaj kuracado de ostoporozo efikas bifosfonatoj, kalcitonino, rekompenca hormona terapio, elektemaj modifiloj de estrogenaj receptoroj, parathormono, stroncia ranelato, kalcio, vitamino D. Sed efikeco de elektemaj modifiloj de estrogenaj receptoroj, stroncia ranelato kaj tiazidaj diuretikoj ĉe lupuso ankoraŭ estas ne esplorita. Kuraciloj de la unua linio por profilakto kaj kuracado de ostoporozo, kaŭzita de glukokortiroidoj, estas bifosfonatoj: alendronato, ibandronato, risedronato, pamidronato, zoledronato, klodronato. Grandaj klinikaj esploroj pruvis, ke ili malaltigas perdon de la osta maso kaj riskon de la vertebraj frakturoj ĉe pacientoj, ricevantaj glukokortiroidojn. Tamen nur kelkaj el tiuj esploroj estis dediĉitaj al efikeco kaj sekureco de antiresorba terapio ĉe menstruantaj virinoj kun sistemaj malsanoj de konektaj histoj. Estas pruvita altiĝo de OMD kaj manko de frakturoj dum tri jaroj da observado ĉe tiaj malsanuloj, ricevintaj etidronaton — kompare al tiuj, ricevintaj kalcian laktaton kaj Alfacalcidol (analogo de vitamino D). La pleja altiĝo estis registrita ĉe virinoj en menopaŭzo kompare al la viroj kaj menstruantaj virinoj. Esplorado de 21 pacientoj kun malsanoj de konektaj histoj, kuracitaj per glukokortiroidoj, kaj profilakte prenintaj etidronaton, ankaŭ montris efikecon. Oni esploris ankaŭ grupon da virinoj kun aŭtoimunaj malsanoj (21 kun lupuso, 5 kun dermatomiozito, 3 kun sistema sklerodermio, 1 kun sarkoidozo) kaj vidis duoblan malaltiĝon de OMD ĉe pacientoj kiuj ne ricevis pamidronaton kompare al pacientoj ricevintaj ĝin; tamen malaltiĝo de OMD en femurosto dum unu jaro estis la sama en ambaŭ grupoj. Aŭtoroj de la esploro supozas ke malaltan efikecon de pilola pamidronato rilate profilakton de ostoporozo en femuro kompare al vertebraro eble kaŭizas ĝia malalta bioalireblo. Esploroj de efikeco de tiu kaj alia kuraciloj daŭras. Mankas datumoj pri uzado de risedronato kaj klodronato por pacientoj kun lupuso.

Ekzistas nur unu esploro pri aplikado de bifosfonatoj (etidronato) al 38 infanoj kun aŭtoimunaj malsanoj (inkluzive 11 kun lupuso). Eksperimentoj sur bestoj konfirmis ke bifosfonatoj penetras tra placenta bariero kaj povas akumuliĝi en la ostoj de la feto, eventuale kaŭzante flankefikojn. Unu eksperimenta esploro montris ke etidronato, pamidronato kaj klodronato povas bremsi evoluon de aterosklerozo danke al inhibado de kalciĝo de arterioj kaj akumulado de lipidoj. Supozeble ili povus esti aplikataj por profilakto de aterosklerozo kaj kormalsanoj ĉe pacientoj kun lupuso .

Denosumabo-monoklonaj antikorpoj al aktivigilo de receptoro de kelatiganto de nuklea faktoro kV (RANKL).

Alia ofta problemo estas ostonekrozo, dum kies evoluo unu etapon konsistigas loka ostoporozo. Pro tio ĉe fruaj etapoj de ostonekrozo oni preskribas bifosfonatojn kaj kalcion. Radikala kuracmetodo tiukaze estas kompleta endoprotezado de la artiko. Ĉe malsanuloj kun lupuso pli altas aktiveco de ostoklastoj, do ankaŭ nivelo de remodelado de la osta histo, kio povas kaŭzi malstabilecon de endoprotezaj komponantoj. Sciencistoj en la Scienc-Esplora Instituto de Reŭmatologio en Rusio esploris perdon de OMD ĉirkaŭ enprotezo de koksartiko ĉe pacientoj kun reŭmataj malsanoj (inkluzive lupuson). Oni konkludis ke post kompleta endoprotezado de koksartiko en la osto okazas ŝanĝoj, ligitaj al adapta restrukturado de la osta histo kaj kaŭzantaj rompon de ĝiaj normalaj metabolismo kaj funkciado. Tio okazis pro stresa remodelado de la osto. Por stabiligi la enprotezon la aŭtoroj rekomendis komenci antiresorban terapion tuj post la operacio kaj daŭrigi ĝin almenaŭ ses monatojn. Tamen Merigo E., Manfredi M., Meleti M. kaj iliaj kunaŭtoroj priskribis evoluon de ostonekrozo asociita kun bifosfonatoj ĉe 29 pacientoj, kiuj ricevis pamidronaton, zoledronaton kaj alendronaton pro ostaj metastazoj (14 pacientoj), plurloka mjelomo (12) kaj ostoporozo (3), el kiuj 6 havis plurlokan ostonekrozon. Bifosfonatoj subpremas aktivecon de ostoklastoj, barante ostan resorbon kaj malaltigon de la osta vaskuliĝo. Sed eble tion kaŭzis aliaj, nekonataj specifaĵoj de tiu ĉi malsanula grupo.

Eksperimente oni uzis Dehydroepiandrosterone, kiu helpis malaltigi aktivecon de lupuso, kio ebligis malaltigi dozon de glukokortiroidoj. Krome ĝi rekte influas la ostojn. Oni opinias ke grandan potencialon por malgrandigi dozon de glukokortiroidoj havas biologiaj agentoj, monoklonaj antikorpoj al CD20 aŭ al citokinoj. Efikecon montris denosumabo-monoklonaj antikorpoj al aktivigilo de receptoro de kelatiganto de nuklea faktoro kV (angle receptor activator of nuclear factor-κB ligand, RANKL), citokino de iFNα (faktoro de tumora nekrozo α), transigilo de ostoklasta osta resorbo. Tamen oni ankoraŭ ne testis ĝian efikecon kaj sekurecon ĉe pacientoj kun lupuso.

Potenciale efika estas tireparatido kiel natura antagonisto de glukokortiroidoj rilate ilian influon al la ĉela konsisto de la ostoj. Ĝi partoprenas en reguligado de la funkcioj de ostoblastoj, sintezantaj citokinojn kiel RANKL kaj interleŭkino 6. Glukokortiroidoj malaltigas sintezon de insulinosimila kresko-faktoro 1 kaj sekreciadon de kreskohormono. Glukokortiroidoj kontribuas al formiĝo de funkcia deficito de kreskohormono per malaltigo de nivelo de somatostatino en hipotalamo kaj malkresko de respondo de kreskohormono al la glukokortiroida faktoro. Deficito de glukokortiroidoj povas kontribui al formiĝo de ostoporozo, kaŭzita de glukokortiroidoj. Do preskribo de kreskohormono aŭ insulinosimila kresko-faktoro 1 povas rekompenci parton de negativaj efikoj de glukokortiroidoj al la ostoj. Uzado de glukokortiroidoj ĉe infanoj kun infana idiopatia artrito, ricevintaj glukokortiroidojn, montris ke kreskohormono restarigis normalan kreskorapidecon kaj samtempe altigis OMD. Tamen oni ankoraŭ ne esploris efikecon kaj sekurecon de kreskohormono ĉe pacientoj kun lupuso.

Vidu ankaŭ

• Lupuso
• Lupuso kaj gravedeco
• Novnaskita lupuso
• Kuracile kaŭzita lupuso